Dystrophie musculaire – de quoi s’agit-il?

Généralités

Sous le nom de dystrophie musculaire est réuni un groupe de maladies musculaires progressives, non inflammatoires, sans pathologie des nerfs centraux ou périphériques.

La maladie affecte les muscles, produisant la dégénérescence définitive des fibres, mais sans signes d’aberrations morphologiques. Les progrès des méthodes de biologie moléculaire ont montré que la dystrophie génétique est à la base de défauts génétiques dans le codage d’une protéine du muscle squelettique – la dystrophine.

Ces défauts déterminent les différentes présentations généralement associées à la dystrophie musculaire, telles que la faiblesse musculaire et la pseudohypertrophie (fausse hypertrophie musculaire par laquelle une augmentation du volume du muscle est obtenue par infiltration fibreuse, mais avec une valeur fonctionnelle réduite). La protéine dystrophine se trouve également dans le cœur et le cerveau (ce qui provoque un léger retard mental associé à cette maladie).

Bien qu’il existe de légères variations, tous les types de dystrophie musculaire ont en commun une faiblesse musculaire progressive qui a tendance à se produire du proximal au distal (par exemple de l’épaule à l’orteil), bien qu’il existe de rares myopathies qui provoquent principalement une faiblesse des muscles distaux (par exemple les muscles des doigts/orteils). Une diminution de la force musculaire chez les patients atteints peut compromettre leur capacité à bouger et, finalement, la fonction cardio-pulmonaire. De plus, une contracture structurelle des tissus mous et une déformation de la colonne vertébrale peuvent survenir en raison d’une posture défectueuse causée par une faiblesse musculaire et un manque de maintien de l’équilibre, ce qui peut compromettre davantage la qualité et la durée de vie.

La modification de l’anatomie entraîne des difficultés de mouvement normal, le port de chaussures et le transfert du patient vers et depuis le fauteuil roulant. Une fois obligés d’utiliser le fauteuil roulant, les patients atteints de dystrophie musculaire développent une scoliose rapidement progressive (déviation latérale de la colonne vertébrale), ce qui entraîne une altération du volume pulmonaire fonctionnel. Chez un patient dont le système cardio-pulmonaire est déjà faible, cette diminution du volume pulmonaire peut devenir fatale. Le traitement orthopédique a donc pour but de maintenir et d’étendre la capacité du patient à bouger le plus longtemps possible et à stabiliser la colonne vertébrale.

L’incidence dépend du type de dystrophie musculaire, la plus courante étant la dystrophie musculaire de Duchenne, dans laquelle le défaut se trouve sur le chromosome X (X-linkata) et affecte l’un des 3500 garçons. La dystrophie musculaire de Becker est la deuxième plus courante, avec une incidence de cas chez 30 000 garçons nés vivants. D’autres types de dystrophie musculaire sont rares, mais il existe 9 maladies classées comme dystrophies musculaires et plus de 100 maladies similaires à la dystrophie musculaire. La classification des dystrophies musculaires se fait en fonction de la présentation clinique, de la pathologie et du type de transmission.

La transmission peut être liée à X-linkata, autosomique récessive ou autosomique dominante, comme suit:

1. lié à X-linkata:

– Duchenne;

– Becker;

– Emery-Dreifuss;

2. Autosomique dominant:

– Facio-scapulo-humérale;

– Distal;

– Oculaire;

– Oculo-pharyngé;

3. Autosomique récessif:

– la forme de la ceinture pelvienne.

Causes

L’étiologie des dystrophies musculaires est représentée par un codage génétique pathologique de certaines protéines musculaires, comme la dystrophine. La dystrophine est non seulement distribuée dans les muscles squelettiques, mais aussi dans les muscles cardiaques et lisses (qui produisent des contractions involontaires et lentes), ainsi que dans le cerveau. La grande taille du gène de la dystrophine explique la facilité avec laquelle les mutations spontanées se produisent et permet à la synthèse des protéines de se produire à divers endroits. La dystrophine est importante pour la stabilité de la membrane des cellules musculaires.

Le manque de ces protéines provoque une instabilité cellulaire et une perte progressive de composants intracellulaires, ce qui se traduit par une augmentation des niveaux de l’enzyme créatinine phosphokinase (CPK) dans le sang des patients atteints de dystrophie de Duchenne. Des formes moins actives de dystrophine peuvent encore fonctionner pour stabiliser la membrane, mais elles ne sont pas aussi efficaces et peuvent permettre la libération de composants intracellulaires. Il s’agit de la dystrophie classique de Becker. Dans les dystrophies de Duchenne et de Becker, les cellules musculaires meurent lentement et l’espace est envahi par les macrophages. Au fil du temps, le fascia du muscle mort est remplacé par un infiltrat fibreux-gras, qui apparaît cliniquement comme une pseudohypertrophie du muscle.

La perte d’unités contractiles fonctionnelles entraîne une faiblesse et en fin de compte, des contractures. D’autres types de dystrophie musculaire sont causés par l’altération de l’une des glycoprotéines associées à la dystrophine, qui sont codées sur d’autres chromosomes que le chromosome X. Les défauts génétiques de ces protéines provoquent également une altération de la perméabilité cellulaire, mais en raison d’un mécanisme d’action légèrement différent, d’autres effets cliniques, tels que ceux de la dystrophie oculaire ou de la ceinture pelvienne, sont associés.

Symptômes

Dans la dystrophie musculaire de Duchenne, aucune anomalie n’est observée à la naissance et n’est suspectée que si un frère a été atteint par le passé ou s’il existe un indice de suspicion élevé. La manifestation d’une faiblesse musculaire peut survenir chez l’enfant seulement après qu’il ou elle commence à marcher. Trois points importants pour les patients atteints de dystrophie de Duchenne sont quand ils commencent à marcher, quand ils perdent la capacité de bouger et quand ils meurent.

Les principaux symptômes comprennent:

– Perte progressive de masse musculaire;

– Mauvais équilibre;

– Chutes fréquentes;

– Difficulté à marcher;

– Support instable;

– Douleur aux jambes;

– Possibilités de mouvement limitées;

– Difficultés respiratoires;

– Ptose des paupières (chute des paupières);

– Scoliose (déviation pathologique de la colonne vertébrale);

– Impossibilité de marcher.

La progression du développement moteur des enfants peut être légèrement retardée ou à la limite de la normalité. Certains retards peuvent être dus à une faiblesse musculaire, mais certains peuvent être attribués à des lésions cérébrales. Des études psychométriques ont montré un QI plus faible chez les patients atteints de dystrophie de Duchenne, la moyenne étant de 85 points contre 105 points dans la population saine. De plus, les patients atteints de dystrophie de Duchenne ne commencent généralement pas avant l’âge de 18 mois. Dans une étude, 74% des patients atteints de dystrophie de Duchenne ont montré la maladie jusqu’à 4 ans et jusqu’à 5 ans la maladie se manifeste chez tous les enfants affectés. Ils ont des difficultés dans les activités liées à l’école (par exemple monter à bord du bus, monter des escaliers, mouvements pendant les activités).

Les autres caractéristiques précoces comprennent la difficulté à maintenir le corps, les patients ayant un mouvement incertain, avec une hyperlordose du rachis lombaire et une marche sur les extrémités. La marche en se balançant est due à la faiblesse des muscles des fesses et à l’incapacité du patient à maintenir son équilibre sur une jambe. L’enfant plie tout son corps pour maintenir l’équilibre en mouvement et le processus se répète à chaque étape. La faiblesse des extensions de la cuisse fait également pencher le bassin vers l’avant, ce qui provoque à son tour une hyperlordose vertébrale (intensification de la courbe de la colonne lombaire) pour maintenir la posture. Le patient marche ensuite sur les pointes car il est plus facile de se tenir debout. Progressivement, les difficultés de passage et les adaptations fréquentes sont plus grandes. Les chutes apparaissent sans trébuchement, et l’enfant commence à avoir du mal à se lever, jusqu’à ce qu’il ne puisse plus le faire sans montrer le signe de Gower.

Le signe de Gower est un signe classique trouvé chez les patients atteints de dystrophie musculaire et résulte de la faiblesse des muscles proximaux de la cuisse. Pour se lever, l’enfant doit d’abord se reposer sur ses coudes et ses genoux. Ensuite, les genoux et les coudes sont étendus pour soulever le corps, l’enfant reposant sur les mains et les pieds, qui sont rapprochés pour amener le centre de gravité au-dessus des pieds. Ensuite, l’enfant utilise ses mains posées sur ses pieds pour se tenir debout. Bien que le signe de Gower se retrouve classiquement dans la dystrophie de Duchenne, il n’est en aucun cas pathognomonique (ne signifie pas nécessairement la présence de ce type de dystrophie); d’autres types de dystrophie musculaire peuvent provoquer ce signe. Bien qu’il puisse encore bouger, l’enfant peut présenter des déformations minimes, telles qu’une souche du tendon d’Achille ou du muscle iliopsoas, une scoliose légère, une faiblesse des épaules.

La deuxième phase importante de la dystrophie musculaire de Duchenne est la perte de locomotion. Cela se produit généralement entre 7 et 13 ans, et certains patients sont forcés de se déplacer en fauteuil roulant même à partir de 6 ans. Si les enfants atteints de dystrophie musculaire conservent leur capacité locomotrice après l’âge de 13 ans, le diagnostic de dystrophie de Duchenne doit être reconsidéré et ces patients présentent généralement une dystrophie de Becker, une forme plus légère de dystrophie musculaire. Avec la perte de la locomotion, il y a une progression rapide des contrats musculaires ou tendineux et de la scoliose. La plupart des spécialistes recommandent la fusion des vertèbres pour préserver la capacité pulmonaire, mais des recherches récentes montrent que la fonction respiratoire après la fusion vertébrale n’est pas améliorée de manière significative, et l’insuffisance respiratoire résulte non pas de causes mécaniques mais de la fatigue musculaire.

La dystrophie musculaire de Duchenne est une maladie en phase terminale et la mort survient généralement jusqu’à la troisième décennie de la vie (généralement due à un compromis cardiopulmonaire). Le plus souvent, l’événement déclencheur est une infection respiratoire qui progresse extrêmement rapidement, malgré une tendance initiale bénigne. L’insuffisance respiratoire suivante peut être facilement déclenchée par une hypoventilation et une hypoxie nocturne ou une insuffisance cardiaque aiguë. La dystrophie musculaire de Becker est similaire à celle de Duchenne, mais parce que la dystrophine du patient a une certaine activité, la manifestation de la dystrophie apparaît plus tard et les symptômes sont plus légers. Les patients ont tendance à vivre pendant la quatrième ou la cinquième décennie de leur vie.

La dystrophie musculaire d’Emery-Dreifuss est une dystrophie liée au chromosome X qui se manifeste par des contrats précoces et une cardiomyopathie chez les patients atteints. La présentation typique comprend la contracture du tendon d’Achille, les contractures de flexion du coude, les extensions du cou, la tension des muscles paravertébraux lombaires et les anomalies cardiaques. La mort survient dans la quatrième ou la cinquième décennie de la vie à la suite d’un bloc auriculo-ventriculaire du premier degré, une condition qui n’est généralement pas présente dans les premiers stades de la maladie. La dystrophie musculaire distale autosomique dominante est une forme rare qui a tendance à se manifester chez les personnes âgées de 30 à 40 ans; il est plus fréquent en Suède et peut provoquer une légère faiblesse qui affecte d’abord les mains puis les jambes.

La dystrophie musculaire facio-scapulo-humérale autosomique dominante provoque une faiblesse du visage et des membres supérieurs, et les mouvements scapulo-thoraciques sont réduits et la scapula fait saillie. Ce type de dystrophie peut survenir chez les deux sexes et peut survenir à tout âge, mais plus fréquemment à l’adolescence.

La dystrophie oculopharyngée autosomique dominante apparaît dans la tranche d’âge des 20-30 ans. Celle-ci affecte les muscles pharyngés qui entraîne une dysarthrie (prononciation erronée des mots) et une dysphagie (difficulté à avaler des aliments), qui peuvent nécessiter une myotomie palliative cricopharyngée. La composante oculaire implique une ptose (la chute de la paupière), qui peut ne pas apparaître avant le milieu de la vie du patient.

Aucune condition autosomique dominante n’affecte significativement la longévité. Les indications de toute intervention chirurgicale chez les patients atteints de dystrophie musculaire comprennent la biopsie musculaire à des fins de diagnostic, la prolongation des fonctions du patient et / ou la capacité locomotrice par le biais de procédures spécifiques. Jusqu’à l’avènement des techniques de biologie moléculaire, la biopsie musculaire était le test déterminant pour diagnostiquer et confirmer la dystrophie musculaire. Les modifications histologiques de la dystrophie musculaire dépendent de l’état de progression de la maladie et du muscle sélectionné, de manière optimale le muscle vastus lateralis, pour lequel une petite incision latérale est pratiquée dans la cuisse.

Cependant, tous les patients ne sont pas recommandés pour la chirurgie, avec des contre-indications. Chez les patients atteints de dystrophie musculaire, certaines contre-indications relatives sont l’obésité, une faiblesse musculaire progressive rapide, un mauvais état cardio-pulmonaire et le manque de motivation du patient à participer aux programmes de rééducation post-opératoire.

Investigations 

La détermination de la créatine phosphokinase (CPK) est le test le plus spécifique pour la dystrophie musculaire. Des niveaux accrus de CPK indiquent des maladies musculaires et représentent la fuite de l’enzyme de l’espace intracellulaire des cellules musculaires. Ce changement n’est pas exactement en corrélation avec la gravité de la maladie. Cependant, toutes les dystrophies musculaires provoquent une augmentation du CPK pendant la phase active de la maladie.

Trois déterminations augmentées à des intervalles d’un mois aident à diagnostiquer une dystrophie musculaire. Au début de la maladie, les niveaux de CPK ont tendance à être 50 à 300 fois plus élevés que la normale, mais la concentration diminue à mesure que la masse musculaire diminue. Le niveau de CPK est le plus élevé dans la dystrophie de Duchenne et moins élevé dans la dystrophie de Becker.

D’autres enzymes qui peuvent être élevées mais dont la concentration peut être affectée par un dysfonctionnement hépatique comprennent:

– Transaminases;

– Lactate déshydrogénases;

– Aldolase

La réaction de PCR (réaction de polymérisation en chaîne) est une méthode de détection rapide des délétions dans le gène de la dystrophine. La PCR peut être utilisée pour détecter plus de 98% des suppressions existantes et peut être effectuée dans les 24 heures.

Les procédures de diagnostic pouvant fournir des informations de diagnostic sont les suivantes:

1. Biopsie musculaire: jusqu’à récemment, c’était le test définitif pour le diagnostic et la confirmation de la maladie musculaire. Les changements histologiques dépendent du stade de la maladie et du muscle affecté, l’endroit optimal pour la biopsie étant le vastus lateralis (dans la cuisse);
2. Électromyographie (EMG): montre généralement l’affaiblissement pathologique de la fonction électrique du muscle. Ceci est commun à tous les processus myopathiques et n’identifie pas spécifiquement la dystrophie musculaire.

Les études d’imagerie utilisées sont principalement l’échographie. Il s’agit d’une technique relativement non invasive utilisée pour détecter les patients atteints de dystrophie musculaire. Même aux premiers stades de la maladie, l’échographie peut montrer une échogénicité musculaire accrue. L’échographie présente l’avantage de ne pas être invasive et est fiable pour une surveillance continue de la maladie dans le temps.

D’autres tests incluent:

1. Électrocardiogramme (ECG): peut montrer une altération du cœur droit. La consultation d’un cardiologue doit être effectuée avant une opération car un traitement cardiaque peut être nécessaire en période postopératoire;
2. Tests pulmonaires fonctionnels: inclus l’analyse des gaz artériels et un hémocytogramme dans l’analyse préopératoire. En préopératoire, un pneumologue peut être consulté pour la surveillance des voies aériennes du patient postopératoire.

Traitements

Il n’y a pas de traitement curatif pour la dystrophie musculaire. L’inactivité (repos au lit pendant de longues périodes) peut aggraver la situation. La récupération médicale, l’ergothérapie, les interventions orthopédiques, l’orthophonie et les instruments orthopédiques peuvent être utiles. Plusieurs schémas thérapeutiques ont été essayés dans le traitement de la faiblesse musculaire, mais de tous les médicaments, le seul qui a montré un bénéfice est la prednisone.

Une étude dans laquelle la prednisone a été administrée a montré un effet bénéfique dépendant de la dose, mais seulement pendant une courte période. La force des patients a diminué après le troisième mois de traitement et, en outre, les effets indésirables d’un traitement stéroïdien à forte dose ont commencé à apparaître (prise de poids rapide, myopathie, ostéoporose, ralentissement de la croissance). Par conséquent, le nouveau médicament de premier choix est devenu le deflazacort, un dérivé de la prednisolone.

D’autres investigations cliniques recherchent un effet potentiel de l’administration à court terme de fortes doses de stéroïdes (qui ont montré un bénéfice à long terme, <18 mois), ainsi que d’autres médicaments immunosuppresseurs, tels que l’azathioprine et la cyclosporine. Bien que les glucocorticoïdes retardent les effets cytotoxiques des dystrophies musculaires conduisant à la nécrose (mort) des cellules musculaires, ces médicaments ne peuvent pas stimuler la synthèse de la dystrophine, qui est la base de cette maladie.

Une nouvelle méthode à l’étude est la thérapie génique, qui tente d’introduire des myoblastes immatures sains dans le muscle affecté, qui se lie et stimule ensuite la synthèse de la dystrophine pour arrêter la dégénérescence qui se produit dans les muscles affectés. Les premiers essais humains ont été menés en 1990 mais n’ont pas montré d’amélioration de la force musculaire des patients.

Pronostic

Malgré les récents progrès de la thérapie génique et de la biologie moléculaire, la dystrophie musculaire reste une maladie incurable. Avec des soins appropriés, les patients atteints de dystrophie musculaire peuvent avoir une meilleure qualité de vie, mais la plupart meurent à l’âge de 30 ans, généralement comme complication d’une insuffisance cardiaque.

Prévention

La possibilité de nouvelles technologies pour détecter les dommages fœtaux dès le premier trimestre, en utilisant du sang fœtal, ouvre de nombreux problèmes éthiques. Un tel problème est de savoir s’il devrait être possible d’arrêter la grossesse lorsqu’une maladie musculaire peut être détectée, ce qui peut être fatal au cours de la troisième décennie de la vie.