Qu’est-ce que l’œsophage de Barrett?

L’œsophage de Barrett est une affection dans laquelle l’épithélium malpighien (squameux) normal de l’œsophage, sous l’action d’un reflux gastro-duodénal (acide et bilio-pancréatique), est remplacé par un épithélium cylindrique métaplastique constitué de cellules caliciformes et de colonnes de type gastrique très différenciées (spécialement fundique) ou de type intestinal.

Cette maladie est une progression du reflux gastro-œsophagien, décrite pour la première fois par Norman Barrett en 1950.

Au début, l’œsophage de Barrett était considéré comme un œsophage congénital (également appelé brahioesophage), mais des recherches ultérieures ont montré que l’œsophage de Barrett primaire congénital se rencontrait rarement, étant généralement d’origine acquise (secondaire). L’œsophage de Barrett est dû à l’action directe du reflux gastro-œsophagien en remplaçant l’épithélium malpighien comme réponse réparatrice en raison de la régénération épithéliale beaucoup plus rapide de l’ulcère épithélial colique.

Il survient chez environ 10 à 12% des patients atteints de reflux gastro-œsophagien chronique et, plus le reflux gastro-œsophagien est agressif, plus l’incidence de l’œsophage de Barrett est élevée.

L’œsophage de Barrett affecte invariablement la partie distale de l’œsophage (au niveau de la jonction gastro-œsophagienne) et s’étend de manière proximale sur quelques centimètres sous forme circulaire et longitudinale. À ce niveau, des biopsies seront effectuées pour confirmer le diagnostic endoscopique. Trois types d’épithélium cylindrique peuvent être identifiés:

– gastrique cardiaque

– fundus gastrique

– Colonnaire spécialisé (type intestinal).

Parmi les types d’œsophage de Barrett énumérés, seul le type colonnaire spécialisé a une signification clinique.

Les symptômes

L’œsophage de Barrett ne provoque pas de symptômes spécifiques. Les symptômes sont plutôt ceux de la maladie de reflux gastro-œsophagien. La plupart des patients ont une longue histoire de symptômes de reflux se manifestant par:

– brûlures rétrosternales (brûlures d’estomac)

– odynophagie (douleur avalante)

– dysphagie (difficulté à avaler) – est fréquent et est dû à des troubles de la motilité

– régurgitation

– salivation excessive.

Paradoxalement, 25% des patients sont complètement asymptomatiques jusqu’à ce que les complications soient établies ou présentent des symptômes minimes de reflux gastro-œsophagien, suggérant une faible sensibilité à l’acide à l’épithélium de Barrett.

En fait, plus de 90% des personnes atteintes de l’œsophage de Barrett dans la population en général ne sollicitent pas un avis médical et restent non diagnostiquées. L’œsophage de Barrett peut se compliquer par la formation de sténoses sévères ou d’ulcérations profondes pouvant saigner.

œsophage de Barrett, maladies de l'œsophage,, cancer de l'œsophage, douleurs à l'œsophage, RGO, reflux gastro-œsophagien

Diagnostic

Le diagnostic de certitude est posé après la réalisation de l’endoscopie digestive haute et de la biopsie. En fonction de la caractérisation endoscopique de la classification de Savary-Miller, l’œsophage de Barrett correspond au grade V, ce qui signifie « la guérison » défauts érosifs de l’œsophagite de reflux par métaplasie avec l’épithélium colonnaire cylindrique. Ainsi, la guérison de la jonction gastro-œsophagienne muqueuse se termine par la progression de la fibrose (dans les muscles du corps) dans la paroi œsophagienne, laquelle détermine le déficit sphinctérien et le péristaltisme œsophagien subséquent, qui caractérise l’œsophage de Barrett.

L’endoscopie digestive haute révèle l’ascension de l’épithélium cylindrique proximal par la jonction gastro-œsophagienne dans l’œsophage à 3-5 cm avec la présence des muqueuses gastriques sous la forme d’une extension  « flamme » ou insulaire.

En fonction des aspects endoscopiques, l’œsophage de Barrett est classé en:

type I – caractérisée par un manchon circulaire continu, la ligne de démarcation cylindromalpighien est claire et symétrique

type II – se présente comme un manchon îlots circulaires malpighienne disséminée, ligne de division asymétrique, irrégulière

type III – se caractérise par une extension linéaire, simple ou multiple, avec ou sans base, en forme d’étoile ou ignifuge, avec extension digitiforme.

Lors de l’examen endoscopique, la découverte de l’apparence de l’œsophage de Barrett nécessite des prélèvements multiples et séquentiels pour la confirmation morphologique de l’œsophage de Barrett et pour exclure la dysplasie (négatif – indifférence, positive – sévère) ainsi que pour exclure le cancer.

Reflux gastro-œsophagien – qu’est-ce que c’est et comment le traiter

Le risque de malignité dans l’œsophage de Barrett est 30 à 40 fois plus élevé que dans la population générale.

Au moyen de colorants intravitaux (solutions de Lugol, bleu toluidine), les zones visuelles de métaplasie dans l’œsophage de Barrett peuvent être visualisées.

Le diagnostic de certitude ne peut être déterminé que sur la base d’une endoscopie digestive supérieure et d’une biopsie.

Traitement

Le traitement médical est la première option du traitement complexe de l’œsophage de Barrett, qui comprend un traitement médical et chirurgical.

L’œsophage de Barrett est un indicateur de la maladie de reflux gastro-œsophagien sévère et nécessite un traitement agressif avec des inhibiteurs de la pompe à protons pour guérir les lésions de ce niveau érosif existant. Dans certaines situations, la chirurgie peut être préférable.

Un traitement médical ou chirurgical peut prévenir la progression des lésions, mais il n’existe aucune preuve convaincante de sa capacité à prévenir la progression de la maladie. Récemment, l’ablation par endoscopie de l’épithélium de Barrett par cautérisation ou thérapie photodynamique (à l’aide de photosensibilisateurs et d’énergie laser) a conduit à une régression partielle ou complète de l’épithélium cylindrique. Plusieurs études supplémentaires sont maintenant nécessaires pour rendre ce traitement possible.

Le traitement chirurgical radical avec la résection de l’œsophage inférieur est réalisé dans:

– sténose serrée non dilatée

– transformation maligne suspectée

–  dysplasie sévère colonnaire à ce niveau

– ulcère jonctionnel pénétrant (Barrett)

– les patients chez lesquels les procédures antireflux précédentes n’ont pas abouti.

Le traitement chirurgical peut résoudre la sténose, guérir l’ulcère œsophagien, prévenir d’autres complications. Pour remplacer l’œsophage réséqué, on utilise avec succès l’estomac, le jéjunum et le côlon.

Complications

La complication la plus grave de l’œsophage de Barrett est l’adénocarcinome œsophagien, qui se développe à un rythme d’environ 1 cas sur 125 patients par an, ce qui représente un risque 40 fois supérieur à celui des patients sans œsophage de Barrett.

Pratiquement tous les adénocarcinomes de l’œsophage et de nombreuses tumeurs du cardia résultent d’une métaplasie de Barrett. Bien que ce sujet fasse actuellement l’objet d’un débat, la plupart des gastro-entérologues recommandent que les patients atteints d’œsophage de Barrett fassent l’objet d’un suivi endoscopique avec une biopsie de la muqueuse tous les 2 ans.

Les adénocarcinomes précoces doivent être réséqués. Les patients présentant une dysplasie faible recevront un traitement médical agressif et une surveillance endoscopique tous les 6 mois.

L’approche thérapeutique de la dysplasie élevée fait encore l’objet de controverses dans le monde médical. Étant donné que jusqu’à 25% de ceux-ci peuvent évoluer vers un adénocarcinome invasif dans les 6 mois, une intervention chirurgicale est généralement recommandée chez les patients ayant subi une intervention chirurgicale de bon pronostic.

À retenir

L’œsophage de Barrett est une maladie acquise de la jonction œsophago-gastrique qui évolue à partir de la maladie de reflux gastro-œsophagien avec un caractère progressif et des complications graves en perspective.

Pour prévenir l’apparition de l’œsophage de Barrett, des mesures médicales et chirurgicales doivent être prises pour surveiller l’évolution de la maladie de reflux gastro-œsophagien. Il est également recommandé d’effectuer la correction chirurgicale avant l’apparition d’une dysplasie sévère, étant donné que l’œsophage de Barrett est un état précancéreux.

L’oesophage de Barrett