Angine de poitrine: symptômes, diagnostic, traitement
Généralités
L’angine de poitrine est la conséquence d’une ischémie du myocarde causée par un déséquilibre entre les besoins en oxygène du myocarde et l’absorption par le flux sanguin coronaire.
Bien que l’augmentation de la fréquence cardiaque, le stress pariétal ou la contractilité du myocarde puisse augmenter les besoins en O2 du myocarde, la diminution de l’absorption est le plus souvent la conséquence de l’obstruction coronaire, le plus souvent en raison de la présence de lésions coronariennes athéroscléroses. Plus rarement, la diminution de l’apport en O2 est secondaire à un vasospasme coronaire (angine de Prinzmetal) ou à une diminution du sang en O2 (cardiopathie congénitale, anémie, anomalies de l’hémoglobine, intoxication, etc.).
Les mécanismes de la douleur angine et les voies neuronales impliquées ne sont pas encore complètement compris. Au cours de l’ischémie myocardique, on suppose que l’angine de poitrine est la conséquence de l’excitation des récepteurs chimiosensibles (modifications métaboliques de l’équilibre acido-basique, de l’électrolyte) et de la localisation intracardiaque des mécanorécepteurs (modifications de la contractilité).
Au niveau de la moelle osseuse, les impulsions afférentes sympathiques d’origine cardiaque peuvent converger avec des impulsions provenant d’autres structures thoraciques somatiques, expliquant ainsi la localisation de la douleur thoracique.
Symptômes
L’angine de poitrine est décrite comme une gêne ou une douleur présente dans une zone variable de la région rétrosternale ou précordiale, généralement associée à un effort, à une irradiation variable, parfois accompagnée de troubles végétatifs (anxiété, transpiration, nausées, etc.)
Habituellement, l’emplacement est rétrosternal, mais peut également être précordial, épigastrique ou isolé dans toute autre zone où l’irradiation peut avoir lieu. L’irradiation peut être qualifiée de variable: dans le bras gauche (en particulier dans la répartition du nerf cubital gauche), dans le bras droit ou les deux bras, dans les épaules, dans la mâchoire, dans la région épigastrique, dans l’articulation du coude ou du poing. Une gêne thoracique apparaissant pendant la marche (à plat ou en pente), lors d’autres types d’exercice, au froid ou après un repas est évocatrice pour une angine (facteurs de précipitation).
L’épisode typique d’angine de poitrine a un début insidieux, atteint son intensité maximale pendant quelques minutes, puis s’améliore et disparaît avec l’élimination du facteur précipitant ou après l’administration de nitroglycérine. Il est rare que la douleur atteigne son intensité maximale en quelques secondes et la durée totale de l’épisode est généralement inférieure à 20 minutes (plus courte si de la nitroglycérine sublinguale est administrée).
Diagnostic
Le diagnostic résulte de plusieurs types d’investigations:
Examens de laboratoire
L’identification des facteurs de risque pour l’athérosclérose (hypercholestérolémie et autres dyslipidémies, hyperglycémie, diminution de la tolérance aux glucides) contribue à la quantification du risque cardiovasculaire global et peut fournir des arguments utiles pour l’établissement d’un diagnostic positif chez les patients souffrant d’angine de poitrine. Par conséquent, tous les patients suspectés d’avoir une maladie cardiovasculaire chronique doivent évaluer le cholestérol total et ses fractions (LDL et HDL- le bon et le mauvais cholestérol), les triglycérides, la créatinine sérique et le glucose.
Électrocardiogramme de repos (ECG)
L’électrocardiogramme au repos peut être normal chez les patients présentant une angine stable en l’absence de douleur thoracique, ce qui est corrélé à un pronostic favorable à long terme. Une surveillance électrocardiographique externe de 24 heures peut indiquer la présence d’épisodes d’ischémie myocardique asymptomatique (silencieuse), bien que l’interprétation des changements de repolarisation soit relativement difficile pour les dérivés de l’ECG utilisés par cette méthode.
Électrocardiogramme de stress (test d’effort ECG)
L’évaluation des modifications électrocardiographiques de l’effort est particulièrement utile chez les patients souffrant d’angine de poitrine en présence d’un électrocardiogramme au repos normal. L’augmentation de la consommation d’O2 du myocarde peut se faire par un exercice physique (tapis roulant, cycloergomètre) ou pharmacologique (dobutamine) chez les personnes incapables de faire de l’exercice. L’utilité du test d’effort ECG est faible chez les patients à faible risque de maladie cardiovasculaire et dépend des facteurs du sujet (entraînement physique, capacité d’exercice, effort hémodynamique, etc.).
| Le test d’effort n’a aucune valeur diagnostique, c’est un outil utile pour quantifier la gravité de la maladie coronarienne chez le patient présentant une angine de poitrine stable. |
Imagerie par résonance magnétique cardiaque (IRM)
C’est un outil précieux pour l’imagerie de l’aorte, des vaisseaux cérébraux et périphériques et il est en train d’être développé comme alternative aux méthodes de diagnostic invasives des lésions coronaires. En raison de sa capacité à visualiser les artères au niveau tridimensionnel, ainsi qu’à différencier les constituants tissulaires, l’IRM peut être utile pour caractériser les plaques athéromateuses et pour évaluer leur vulnérabilité sur la base d’une analyse compositionnelle, pouvant prédire des événements vasculaires ultérieurs.
Investigations
L’examen clinique et les techniques non invasives décrites ci-dessus sont extrêmement utiles pour établir le diagnostic et sont indispensables dans le processus d’évaluation global des patients présentant une angine stable. Cependant, un diagnostic précis et une évaluation de la gravité des dommages anatomiques coronaires nécessitent une coronarographie. Il s’agit d’initier une approche artérielle (artère fémorale brachiale ou radiale commune) par lequel des cathéters de diagnostic, des cathéters en plastique de différentes épaisseurs, de l’endothélium vasculaire atraumatique, présentant différentes courbes aux extrémités distales, permettre une approche facile des artères coronaires. Une fois que l’ostium coronaire est intubé, une substance de contraste radio-opaque est injectée à l’aide de cathéters de diagnostic tandis que le film radioscopique est réalisé à partir de différents incidents. Le remplissage de contraste de la lumière coronaire permet la détection de zones présentant un défaut de remplissage ou une absence de remplissage de contraste (sténose coronaire ou occlusion coronaire).
Chez les patients présentant une angine de poitrine stable, des lésions importantes (obstruction luminale> 70% du diamètre du vaisseau) peuvent survenir dans un ou plusieurs coronaires épicardiques (simple, double, tricoronarien) ou sténoses de l’artère coronaire commune (obstruction coronarienne luminale> 50% du diamètre du vaisseau). Chez environ 10% des patients atteints d’angine stable, la coronarographie ne révèle pas de lésions significatives.
Traitement
Le traitement de l’angine chronique stable repose sur cinq composants distincts qui, bien que discutés individuellement, doivent être considérés simultanément chez chaque patient:
- identifier et traiter les maladies associées qui peuvent précipiter ou aggraver l’angine
- contrôle des facteurs de risque coronaires
- application de méthodes générales et non pharmacologiques (changement de mode de vie)
- traitement pharmacologique
- revascularisation myocardique interventionnelle ou chirurgicale
Parmi les classes thérapeutiques utilisées dans le traitement de l’angine stable, certaines se sont révélées efficaces pour réduire la mortalité (aspirine, IECA, hypolipémiants), tandis que d’autres se sont avérées utiles uniquement pour soulager les symptômes sans survie (nitrates, bêtabloquants, antagonistes des canaux calciques).
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